Contoh Surat Pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KEDUNGADEM

KANTOR KEPALA DESA KEDUNGADEM

                                                                                                                                                                                                                                                   

SURAT PERNYATAAN

Nomor: 800/233/412.43/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                       : dr. RAHMAT TRISNANTO

NIP                                         : 19740514 200501 1 001

Pangkat/Gol. Ruang                : Penata / IIIc

Jabatan                                                : Kepala Puskesmas Kedungadem

Unit Kerja                               : Puskesmas Kedungadem

Instansi                                    : Dinas Kesehatan Kab.Bojonegoro

Dengan ini menyatakan bahwa saudara:

Nama                                       : VIVIN WULANDARI, AMd.Keb.

Tempat / Tangal Lahir : Lamongan, 01 Mei 1987

Pendidikan / Jurusan               : DIII KEBIDANAN

Unit Kerja                               : Pustu Tlogoagung UPTD Puskesmas Kedungadem

Alamat                                                : Jl. Made Mulyo RT.01 RW.04 Lamongan  

1.    Bahwa data dan berkas Tenaga Honorer yang kami laporkan tersebut di atas benar-benar sah dan dapat dipertanggungjawabkan.

2.    Bahwa yang bersangkutan secara nyata dan sah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Honorer dengan jabatan TENAGA BIDAN terhitung sejak tanggal 01 Januari 2010 sampai dengan sekarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari pernyataan ini nternyata tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dalam bentuk administrasi maupun pidana.

Bojonegoro, 06 Agustus 2010

Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Puskesmas Kedungadem

Kec.Kedungadem Kab.Bojonegoro

dr. RAHMAT TRISNANTO

NIP. 19740514 200501 1 001