Bojonegoro, 07 Maret 2011
Nomor : 522/ Agr/412.52. 03 /2011 Kepada Yth
Perihal : Pinjaman Modal Daerah Bpk . Bupati Bojonegoro
Off Farm Tembakau cq. Kepala dinas perhutanan Dan Perkebunan Kab. Bojonegoro
Di -
BOJONEGORO
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat bahwa kami Pengusah Tembakau Desa Mlidek Kecamatan Tumbrasanom Kabupaten Bojonegoro dalam kegiatan operasional setiap tahunya kami belum dapat meningkatkan mutu dan produksi karena keadaan permodalan dan sulitnya mencari akses permodalan dari Perbankan .
Terkait itu kami membina dan menampung produksi dari petani tembakau,maka kami mengajukan permohonan fasilitas pinjaman modal daerah sebesar Rp 100.000 000…..(sertus juta rupiah ) kami sanggup mentaati segala peraturan Pemerintah Daerah Kabupaten Bojonegoro.
Demikian atas perkenannya bapak mengabulkan permohonan, kami mengucapkan banyak terima kasih.
Disetujui Oleh,
Kepala Desa Tumbrasanom
SUTRISNO. Spd
Camat Kedungadem
ALI MAHMUDI,SH.MM
Pembina
Nip. 19590120 1980203 1 006
|
Mengetahui
|
Pemohon
JAMAL
Petugas
HUTBUN
SUMADI
NIP. 19612806 199001 1 001
| |
PETANI BINAAN
NO
|
Nama petani
|
Lokasi
|
Luas/Jumlah Pohon
|
Jenis Tembakau
|
1
|
Jalis
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,50
|
Virginia / Ck 16
|
2
|
Sidi
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,75
|
Virginia / Ck 16
|
3
|
Sumiran
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,50
|
Virginia / Ck 16
|
4
|
Jupri
|
Ds.Tumbrasanom
|
100
|
Virginia / Ck 16
|
5
|
Sakib
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,50
|
Virginia / Ck 16
|
6
|
Sumiran
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,75
|
Virginia / Ck 16
|
7
|
Panawi
|
Ds.Tumbrasanom
|
Virginia / Ck 16
| |
8
|
Rusmaji
|
Ds.Tumbrasanom
|
100
|
Virginia / Ck 16
|
9
|
Suyono
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,60
|
Virginia / Ck 16
|
10
|
M.puryanto
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,70
|
Virginia / Ck 16
|
11
|
Tanyono
|
Ds.Tumbrasanom
|
1,00
|
Virginia / Ck 16
|
12
|
Sulyono
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,60
|
Virginia / Ck 16
|
13
|
M.tohir
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,50
|
Virginia / Ck 16
|
14
|
Sukisno
|
Ds.Tumbrasanom
|
100
|
Virginia / Ck 16
|
15
|
M.ridwan
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,50
|
Virginia / Ck 16
|
16
|
Parlan
|
Ds.Tumbrasanom
|
100
|
Virginia / Ck 16
|
17
|
Maidi
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,70
|
Virginia / Ck 16
|
18
|
Sumidi
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,70
|
Virginia / Ck 16
|
19
|
Samsuri
|
Ds.Tumbrasanom
|
100
|
Virginia / Ck 16
|
20
|
M.yusup
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,50
|
Virginia / Ck 16
|
21
|
Matraji
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,50
|
Virginia / Ck 16
|
22
|
Sutarno
|
Ds.Tumbrasanom
|
100
|
Virginia / Ck 16
|
23
|
Nurhadi
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,75
|
Virginia / Ck 16
|
24
|
Jadi
|
Ds.Tumbrasanom
|
100
|
Virginia / Ck 16
|
25
|
Pono
|
Ds.Tumbrasanom
|
100
|
Virginia / Ck 16
|
26
|
Pangat
|
Ds.Tumbrasanom
|
100
|
Virginia / Ck 16
|
27
|
Tarwan
|
Ds.Tumbrasanom
|
100
|
Virginia / Ck 16
|
28
|
Sunarto
|
Ds.Tumbrasanom
|
100
|
Virginia / Ck 16
|
29
|
Ruslan
|
Ds.Tumbrasanom
|
100
|
Virginia / Ck 16
|
30
|
Suwarso
|
Ds.Tumbrasanom
|
0,55
|
Virginia / Ck 16
|
40
|
Yadi
|
Ds.Tumbrasanom
|
100
|
Virginia / Ck 16
|
JUMLAH
|
25000
|
Mengetahui Pemohon
Kepala Desa
SUTRISNO.Spd JAMAL
1.
|
NAMA USAHA
|
:
|
2.
|
NOMOR PNWP
|
:
|
3.
|
NAMA PEMILIK
|
: JAMAL
|
4.
|
ALAMAT
|
:DSN.Ringinanom Ds.Tumbrasanom
|
BIODATA
BIDANG USAHA
1.
|
USAHA POKOK
|
: PEMBELIAN RAJANGAN TEMBAKAU
|
2.
|
USAHA SAMBILAN
|
:JUAL BELI POLO WIJO
|
NO
|
JENIS
|
NAMA BARANG
|
NILAI (Rp)
|
1
|
BANGUNAN
|
GUDANG :………2……Unit
|
Rp.40.000.000
|
OVEN :…………… Unit
| |||
2
|
PERALATAN
|
…………………..:……...3……Unit
|
Rp.25.000.000
|
…………………...:……..--……Unit
| |||
3
|
LAIN-LAIN
|
…………………...:……..4……..Unit
|
RP.9000.000
|
…………………...:……………..Unit
| |||
JUMLAH
|
Rp.74.000.000
|
ASET USAHA
OMSET PERTAHUN
NO
|
JENIS USAHA
|
OMSET (TON)
|
PEMASARAN/ALAMAT
|
1
|
TEMBAKAU KROSO
|
-
| |
2
|
TEMBAKAU ASEPAN
|
-
| |
3
|
TEMBAKAU RAJANGAN
|
90 TON
|
PT.GUDANG GARAM
|
4
|
TEMBAKAU HANG
| ||
5
|
LAIN-LAIN
| ||
Mengetahui Pemohon
Kepala Desa
SUTRISNO.Spd JAMAL
RENCANA PENGGUNAAN PINJAMAN
A. TEMBAKAU KROSOK OVEN
Jumlah Oven yang dioprasikan : unit terdiri dari :
Jumlah sendiri : Unit (Lokasi
Sewa : ……...... ..………........Unit (Lokasi……………..………..)
- Pembelian daun basah : …………. ….Ton @ Rp……….….…..=………………
- Pembelian bahan bakar : …………. ….Ton @ Rp. …………..…=………………
- Tenaga kerja : ………... …..Hok @ Rp….…...=……………..
B. TEMBAKAU ASEPAN
Jumlah oven yang dioperasikan …………………...unit terdiri dari :
Jumlah sendiri : ……………….……..……...Unit (Lokasi…………………………)
Sewa : ... ……..........…………...Unit (Lokasi………………...…....…)
- Pembelian daun basah : …………... …Ton @ Rp………….. ..=Rp……………..
- Pembelian bahan bakar : ………….. ….Ton @ Rp. ……. …......=Rp…………….
- Tenaga kerja : ………….. …..Hok @ Rp……=Rp…………….
JUMLAH MODAL
C.TEMBAKAU RAJANGAN
- Pemblian daun Rajangan :…2 X4 5.…. Ton @ Rp 15000………..= Rp 1.350.000.000
- Pembelian besek :…2000…..Ton @ Rp. 16000……………….= Rp …..32.000.000
- Tenaga kerja :…10 X 90…Hok @ Rp. 50.000…….= Rp. …45.000.000
JUMLAH MODAL
JUMLAH MODAL A + B + C : Rp. 1.577.000.000
JUMLAH MODAL SENDIRI : Rp..150.000.000
MODAL PINJAMAN ; Rp 450.000.000
Mengetahui Pemohon
Kepala Desa
SUTRISNO.Spd JAMAL
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Trosemito
Pekerjaan : Tani
Alamat : Tumbrasanom
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya adalah pemilik dan pemegang hak tanah dengan sertifikat nomor ……
Alamat Desa Tumbrasanom Kec.kedungadem Kab. Bojonegoro
2. Saya menyerahkan sepenuhnya sertifikat tersebut kepada :
Nama :JAMAL
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Dsn. Ringinanom Ds.Tumbrasanom
Untuk digunakan sebagai maninan pinjaman modal daerah untuk usaha tani tembakau tahun 2011
3. Apabila dikemudian hari peminjam sertikat saya tersebut tidak bisa membayar /
Melunasi pinjaman daerh yang telah diterima sesai tanggal jatuh tempo, maka saya menyerahkan sepenuhnya untuk menyita / menjual tanah nomor sertifikat
Tersebut sebagai pelunasan pinjaman daerah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan perlu tanggung jawab tanpa tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagai mana mestinya.
Bojonegoro,07 Maret 2011
PEMINJAM SERTIFIKAT YANG MEMBUAT PERNYATAAN
(Pemilik Sertifikat )
JAMAL WIROSUWITO
Mengetahui Kepala Desa
SUTRISNO.Spd.
SURAT KETERANGAN
Nomor : 475./07 / 412.51.12/08/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini kami:
Nama : SUTRISNO.Spd
Jabatan : KEPALA DESA TUMBRASANOM
Kecamatan :KEDUNGADEM
Kabupaten :BOJONEGORO
Dengan ini kami menerangkan dengan sebenarnya bahwa perkiraan nila jual tanah hak milik bersertifikat nomor I/Agr./ 60/HM/III/64 Pemegang hak Sdr. Wirosuwito Luas : 0,290
Alamat Desa Tumbrasanom kec. Kedungadem kab. Bojonegoro yang digunakan sebagai agunan / jaminan pinjaman modal daerah tahun 2011 oleh Sdr. JAMAL Alamat Desa Tumbrasanom kec. Kedungadem kab. Bojonegoro adalah Rp. 100.000.000 (Seratus juta rupiah )
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya
Bojonegoro, 07 Maret 2011
KEPALA DESA TUMBRASANOM
SUTRISNO Spd
-depan.jpg)
