PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BOJONEGORO
 |
|
TAHUN 2010
Keterangan : Tulis dengan huruf balok.
I. DATA UTAMA
3
|
8
|
0
|
0
|
2
|
4
|
3
|
5
|
7
|
1. NIP. LAMA :
1
|
9
|
6
|
1
|
1
|
1
|
0
|
9
|
1
|
9
|
8
|
5
|
0
|
2
|
2
|
0
|
0
|
2
|
NIP.BARU :
2. Nama : ASTI’AH, A.Md ( Gelar ditulis )
3. Tempat Lahir : Prop. JAWA TIMUR Kabupaten/Kota *) BOJONEGORO
0
|
9
|
1
|
1
|
1
|
9
|
6
|
1
|
4. Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita
6. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghuchu 7. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
8. No. Karpeg : D. 99325
9. No.Karis / Karsu : 058005 ( Diisi dengan Nomor Kartu Suami atau Nomor Kartu Isteri )
10. No. Askes : 0000102665766
11. No. Taspen : 25 Tahun 1981
12. Alamat Rumah : DESA SIDOMULYO RT.06 / RW. 01
KECAMATAN KEDUNGADEM Kode Pos : 62195
13. Kabupaten/Kota : BOJONEGORO
14. Instansi Kerja : PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
15. Unit Kerja : BPPKB
Sekretariat/Bag/Bid/Uptd : UPTB PPKB KECAMATAN KEDUNGADEM
Subbag/Subbid/Seksi : .....................................................................
16. Lokasi Kerja : DESA MEGALE KECAMATAN KEDUNGADEM KABUPATEN BOJONEGORO
17. Status Kepegawaian : 1. PNS 2. CPNS
18. Gol. Ruang Awal : II/a TMT CPNS : 01/02/1985
19. Tk. Pendidikan Awal : SMA
20. TMT PNS : 01/07/1986
21. Kedudukan Hukum PNS : AKTIF ( Aktif, CLTN, Tugas Belajar, Kepala Desa, dll, Sebutkan )
22. Gol. Ruang Terakhir : III C TMT : 01/04/2008 Masa Kerja : 18 Th 02 Bln
23. Riwayat Kepangkatan :
NO
|
GOL.
RUANG
|
TMT
|
SURAT KEPUTUSAN
|
PEJABAT
YANG MENETAPKAN
| |
NOMOR
|
TANGGAL
| ||||
1.
|
II/a
|
01/02/1985
|
64/1/PEG/15/1985
|
19/01/1985
|
Kep. BKKBN
|
2.
|
II/b
|
01/04/1989
|
40/III/PEG/13/1989
|
30/08/1989
|
Kep. BKKBN
|
3.
|
II/c
|
01/04/1993
|
11/38.13/003.45/PEG/10.1993
|
29/03/1993
|
Kep. BKKBN
|
4.
|
II/d
|
01/04/1993
|
11/38.13/67001/PEG/IV/1997
|
29/01/1997
|
Kep. BKKBN
|
5.
|
III/a
|
01/10/2000
|
854/II/PEG/2000
|
27/07/2000
|
Kep. BKKBN
|
6.
|
III/b
|
01/10/2004
|
823/341/203.412/2004
|
30/09/2004
|
HM. Santoso
|
7.
|
III/c
|
01/10/2008
|
823/20/203412/2008
|
01/04/2008
|
Drs.H. Suyoto
|
24. Jenis Jabatan : 1. STRUKTURAL 2. FUNGSIONAL 3. STAF
25. Riwayat Jabatan yang pernah di duduki :
NO
|
UNIT KERJA
|
JABATAN
|
TMT
JABATAN
AWAL S/D AKHIR
|
ESELON /
TMT ESELON
|
SURAT KEPUTUSAN
|
Pejabat Yang Menetapkan
| |
Nomor
|
Tanggal
| ||||||
26. Pendidikan Terakhir : DIII Tahun. Lulus : 2000
27. Riwayat Kependidikan :
NO
|
PENDIDIKAN
|
JURUSAN
|
TAHUN LULUS
|
IJAZAH
|
NAMA SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI
|
KET
| |
Nomor
|
Tanggal
| ||||||
1.
|
SD
|
-
|
1975
|
20533.075
|
12/11/1975
|
MADRASAH
| |
2.
|
SMP
|
-
|
1979
|
14/104/04/M.3.79/SK
|
10/05/1982
|
NASIONAL
| |
3.
|
SMA
|
IPS
|
1982
|
13/104.1.4/MK/82/SK
| |||
4.
|
D-III
|
Komunikasi Penyuluhan
|
2000
|
3341/031.12.2/AK/2000
|
24/04/2000
|
UT
| |
28. Riwayat Diklat Struktural :
No
|
Nama Diklat
|
Tempat
Diklat
|
Penye/
lenggara
|
Angkatan
|
Tgl/Bln/Thn
|
Lama
Jam
|
STTPP
| ||
Mulai
|
Selesai
|
No
|
Tgl
| ||||||
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
| |
29. Riwayat Diklat Fungsional
No
|
Nama Diklat
|
Tempat
Diklat
|
Penye-
lenggara
|
Angkatan
|
Tgl/Bln/Thn
|
Lama
Jam
|
STTPP
| ||
Mulai
|
Selesai
|
No
|
Tgl
| ||||||
1.
|
LD PLKB
|
CBD KBN Madiun
|
BKKBN
|
II
|
26/05/1985
|
15/06/ 1985
|
400
|
026579
|
15/06/ 1985
|
2
|
UPGK
|
CBD KBN Madiun
|
BKKBN
|
I
|
27/01/1987
|
05/02/ 1987
|
180
|
1620
|
04/02/ 1987
|
3
|
LINI LAPANGAN
|
CBD KBN Madiun
|
BKKBN
|
XXI
|
19/06/1989
|
21/06/ 1989
|
600
|
D 022206
|
04/06/ 1989
|
4
|
KONSELING
|
BD KBN Surabaya
|
BKKBN
|
I
|
31/07/1995
|
05/08/ 1985
|
120
|
-
|
05/08/ 1995
|
30. Asuransi : 
31. Rumah : 1. Sudah 2. Belum
32. Fasilitas Bapertarum : 1. Sudah 2. Belum
33. Digunakan untuk : 1. Uang Muka Rumah 2. Biaya Pembangunan Rumah 3. Lainnya
34. Riwayat Penghargaan :
NO
|
NAMA PENGHARGAAN
|
TAHUN
|
SURAT KEPUTUSAN
|
Pejabat Yang Menetapkan
| |
NOMOR
|
TANGGAL
| ||||
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
35. Riwayat Hukuman Disiplin
No
|
Tingkat Hukuman
|
Jenis Hukuman
|
TMT Hukuman
|
Lamanya Hukuman
|
Surat Keputusan
|
Pejabat Yang Menetapkan
| ||
Tahun
|
Bulan
|
Nomor
|
Tanggal
| |||||
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
| |
II. DATA KELUARGA
36. Isteri/Suami : a. Perkawinan Ke : 1 ( SATU )
b. Pekerjaan : PNS
c. NIP : 19600828 198603 1 020 ( Jika PNS )
d. Nama : SUKANTO
e. Tanggal Lahir : 28/081/1960
f. No. Akte Nikah : 361/ 26 / XII / 1987
37. Anak :
NO
|
NAMA
|
TANGGAL LAHIR
|
STATUS
|
1
|
ANGGI NURFITRIAH
|
11/12/1998
|
K
|
2
|
WAHYU WIJI NUR RAHMA
|
22/10/1993
|
K
|
Keterangan : / K : Anak Kandung T : Anak Tiri A : Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
 |
Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila di kemudian
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Mengetahui dan menyetujui Kedungadem, 21 Juni 2010
Kepala Badan PPKB PNS yang mengisi
KABUPATEN BOJONEGORO
`
Nama : Dr.Hj. ANIK YULIARSIH, M.Si Nama : ASTI’AH, A.Md
Pembina Tk I NIP : 19611109 198502 2002
NIP : 19610729 198901 2 002
-depan.jpg)
